Частка «людських помилок» у подіях, за спостереженнями дослідників, сягає за кордоном від 29,9% (A.Suraji та A.Duff) до 96% (дані DuPont). Дослідження в авіаційній, залізничній, металургійній галузях, сільському господарстві й атомній енергетиці в країнах пострадянського простору засвідчили, що понад 50% усіх випадків травматизму стаються через так званий людський чинник…
Бар’єри рятують
Людська помилка — це недоцільні й небажані рішення/дії, що шкодять або потенційно шкідливі безпеці чи ефективності систем (M. Sanders та Е. McCormick). У ширшому сенсі — не дають досягнути цілі, чи то пак запланованого результату (J. Reason). Кожна небезпека на виробництві, як наголошує автор моделі «швейцарського сиру» P. Hudson, має різні причини. Що більше бар’єрів вибудовує підприємство на шляху небезпеки, то менша ймовірність її виникнення.
Бар’єрами для запобігання травматизму на виробництві будуть закупівля якісного і безпечного обладнання, навчання працівників роботі з ним, розробка ефективних правил, інструкцій і процедур, постійний контроль безпечності робіт, побудова системи ефективної комунікації на всіх рівнях від працівників виробництва до топменеджерів тощо. Та чи захоче і чи зможе працівник завжди дотримуватися установлених правил? Чи не забуватиме він щодня одягати засоби індивідуального захисту (ЗІЗи) навіть найвищої якості? Чи не лінуватиметься перечитати нову інструкцію? На жаль, у світі ще немає виробництва, де б люди завжди робили вибір на користь безпечної поведінки. Показники розвитку культури безпеки навіть у компаніях — світових лідерах із продовольчої безпеки досягають тільки 4,5 із 5 можливих (за «сходами» розвитку культури безпеки J. Reason). Робота з людськими помилками — це не бар’єр, а ціла система бар’єрів в охороні праці, промисловій безпеці і охороні довкілля.
«Брудна дюжина» причин
Людські помилки у виробничій практиці надзвичайно різноманітні. Аби підібрати ефективні заходи для запобігання помилок надалі, досліджуючи пов’язані з ними події, слід проаналізувати:
1) якого типу помилка (-и) сталася (-ися), 2) що цю помилку спричинило. Італійські автори M. Concetti та L. Fedele (EU OSHA) розробили «брудну дюжину»: 12 найпоширеніших причин людських помилок на виробництві:
1. Проблеми комунікації: вони призводять до того, що стандарти, правила й інструкції до персоналу доходять лише частково або у зміненому вигляді, а розпорядження керівництва не зрозумілі, а то й узагалі не передані.
2. Самовпевненість — переоцінювання людиною власних сил і можливостей, упевненість у тому, що якщо внаслідок помилкових дій раніше нещасні випадки не ставалися, то їх і надалі не буде (і, як наслідок, усвідомлене ігнорування керівництвом компанії більшості вимог безпеки, що спричинило чимало нещасних випадків сучасності).
3. Брак знань часто дається взнаки в роботі у нових умовах, особливо тоді, коли працівник не вивчає інструкції, а починає користуватися новим обладнанням за аналогією з попе реднім.
4. Відволікання, неуважність — чи не найрозповсюдженіші причини травматизму на виробництві, підсилюються у несприятливих кліматичних умовах, а також якщо робота монотонна і зміни тривають понад 8 год.
5. Недоліком командної роботи може бути нескоординованість дій працівників виробництва і їхніх лінійних керівників, а також лінійних керівників із керівниками середньої й вищої ланок. У результаті не розвивається культура безпеки і не формується ефективна система управління охороною праці.
6. «Доля», фатум — це ненавмисні помилки, які найчастіше стаються через неуважність чи перевтому працівника. До цієї категорії належать такі збіги обставин, які важко передбачити й контролювати (тварина потрап ляє під колеса авто тощо).
7. Недостатність ресурсів — відсутність необхідних ЗІЗів, якісного і безпечного обладнання створює небезпечні умови для виконавців роботи.
8. Тиск — вимоги керівництва виконати роботу вчасно, нехай там що. 9. Упертість — риса характеру працівника, котрий виконує роботу так, як вважає за потрібне. Навіть якщо ці способи небезпечні чи неефективні. Працівники з «комплексом непогрішимості» (його відкрили D. Dunning та J. Kruger) насправді не можуть усвідомити власні помилки через недостатність знань і досвіду.
10. Стрес — це неспецифічна реакція організму людини (Г. Сельє) на несприятливий вплив фізичних, ергономічних, організаційних і психологічних чинників в умовах праці. Проявляється зниженням працездатності й уваги, підвищеною дратівливістю й агресивністю людини. Спеціальний британський стандарт PAS 1010:2011 присвячено розв’язанню проблеми виробничого стресу як причини психосоціальних ризиків на роботі. Серед інших чинників «брудної дюжини» втрати, зокрема, через стрес щороку сягають 60 млрд доларів у США і до 13 млн робочих днів у Великій Британії.
11. Помилки сприймання — коли людина не сприйняла чи невірно зрозуміла зоровий чи слуховий сигнал. Найчастіше проявляються в небезпечних ситуаціях, які вже виникли, і відлік іде на секунди.
12. «Норми» — небезпечна поведінка як норма у трудових колективах з дуже низьким рівнем культури безпеки. Якщо новий працівник, особливо молодий фахівець, потрапляє в колектив, де не переймаються безпекою праці, то найчастіше спрацьовує явище конформізму. Тобто людина приймає норми неформальної групи й теж починає працювати з порушеннями.
«Брудна дюжина» причин людських помилок — це й небезпечні умови та управлінські помилки й помилки самих працівників. J. Reason (один із провідних європейських експертів із «людської помилки») зауважував, що цю проблему можна розглядати як в організаційному підході компаній (помилки менеджменту, комунікації, контролю), так і в індивідуальному, суб’єктивному — як помилки конкретного працівника. Найчастіше стаються помилки другої категорії: індивідуальні. Загалом надзвичайно складно знайти бодай когось, хто жодного разу не порушував у своїй роботі правила охорони праці, промислової безпеки й охорони довкілля.
Як це стається
Ненавмисні та навмисні помилки як чинники нещасних випадків розрізняються за відсутністю/наявністю усвідомленого наміру, умислу в скоєнні. Rebecca Lauton та Deanne Parker уточнюють, що ненавмисні порушення зазвичай стаються внаслідок когнітивних чинників: обмеження можливостей людини в розвитку швидкості реакції, сприймання, процесів обробки інформації й короткочасної пам’яті. Навмисні завжди пов’язані з вибором людиною небезпечних способів роботи (щоправда, можуть містити і когнітивні складнощі). На наших теренах, хоч як це парадоксально, нещасні випадки здебільшого стаються з досвідченими працівниками (понад 20 років стажу).
Так стається, якщо людина звикає працювати небезпечно для того, щоб заощадити час більш зручним для неї чином. Однак ресурси людського організму з часом вичерпуються (за даними декотрих закордонних досліджень, зниження уваги у людини починається найшвидше з усіх психічних процесів — у 25 років). Тож якось досвідчений працівник не встигає в останній момент відреагувати в небезпечній ситуації, яку створюють його власні дії. Це й спричиняє виробничий травматизм…
Ненавмисні помилки поділяють на: 1) промахи; 2) упущення; 3) помилки в рішенні.
1. Промахи. Через відволікання уваги замість однієї простої механічної дії людина виконує другу (наприклад, повертає праворуч, а не ліворуч; натискає не ту кнопку, використовує іншу речовину). Імовірність такої ненавмисної помилки посилюється у тому разі, коли працівникові доводиться опановувати нове обладнання. Деякий час (до 1,5–2 міс.) діятиме стара звичка — автоматично натиснути кнопку, перемкнути важіль тощо. Що старша людина, то частіше вона допускатиме промахи: після 40 років поступово погіршується діяльність ретикулярної формації — спеціального відділу мозку, що сприяє виробленню нових рефлексів. Тому працюючи з новим обладнанням, принцип дії якого відрізняється від попереднього, а також зай маючись перекваліфікацією працівників зі значним досвідом лінійним керівникам і тренерам виробничого навчання слід приділяти особливу увагу практиці — багаторазово відпрацьовувати всі нові операції.
2. Упущення. Головна причина такої ненавмисної помилки — людина діє «на автоматі», а послідовність операцій забула. За таких обставин можуть виникати обсесії (нав’язливі думки): «А чи закріпив я механізм належним чином?», «А чи зачинив я двері?», «А чи вимкнув газ на плиті?» Це явище свідчить тільки про те, що під час виконання дії свідомий контроль був послаблений. Єдиний спосіб з’ясувати, чи була виконана конкретна дія, — повернутися й перевірити.
Упущення також виникають, коли людина одночасно виконує дві чи більше дій. Тож не виключена комбінована помилка: промах + упущення.
Як можна цьому запобігти? На переконання Брайана Трейсі, одного з провідних практиків коучингу й саморозвитку людини, не існує багатозадачності: людина може виконувати дві й більше справ послідовно, але не одночасно (бо в іншому разі ефективність знижується, й людина значно повільніше виконує кожну зі справ: мінус 10% уваги, працездатності й ефективності логічного мислення протягом дня).
Складно переоцінити ефективність планування дій протягом робочого дня. Базовими техніками для раціоналізації планування є «матриця Ейзенхауера», метод «AБВГД» тощо. Навіть якщо працівник виконує одну дію, а паралельно намагається не забути про необхідність виконання другої, — це вже значно знижує його концентрацію уваги. В такому разі цю наступну дію слід просто записати в блокнот. Мобільні додатки («планувальники задач») також стануть у пригоді, аби зменшити ймовірність відволікання, а значить — промахів та упущень у роботі, що здебільшого стаються через неуважність. А от ефект нагадування «Будьте уважні!» здебільшого триває лише кілька хвилин. У кожної людини різні природні задатки до концентрації уваги на виконання одної дії. Втім, уважність можна розвивати за допомогою спеціальних вправ.
Обираючи конкретні техніки для розвитку уваги, слід враховувати, що представникам різних професій необхідно розвивати різні властивості уваги. Наприклад, для успішного виконання однієї й тієї ж тривалої дії чи її багаторазового повторення необхідна належна концентрація уваги. Натомість виконавцеві двох і більше різних дій (приміром, лінійному керівникові, що послідовно виконує різні завдання — робить телефонні дзвінки, перевіряє документи, контролює виконання завдань підлеглими), корисно буде розвивати розподіл уваги і досягати високих показників її переключення.
Однією з базових технік для розвитку вибірковості сприйняття зорових сигналів і розподілу уваги є струп-тест (автор Дж. Р. Струп). Ця техніка стала дуже популярною в практиці охорони праці.
3. Помилки в рішенні. Якщо дії людини бездоганні, але план помилковий, у рішенні теж не оминути помилок. Наприклад, через стару карту водій не знав, що міст по дорозі розібраний; клієнту відвантажили 50 кг продукції замість 500, оскільки накладна була написана нерозбірливо, дозу ліків розрахували неправильно, бо пацієнтка приховала свою реальну вагу.
Якщо працівник не в курсі правил, інструкцій, процедур, він помилятиметься в рішенні. Також помилки можуть виникати за умов, коли нереально правилами прописати всі небезпечні умови праці й імовірні критичні ситуації. Щоб їм запобігти, потрібне регулярне і якісне виробниче навчання. Ефективні, зокрема, симулятори небезпечних ситуацій на виробництві. Моделювання небезпечних ситуацій в режимі віртуальної реальності є високоефективним для формування й запам’ятовування практичних навичок безпечної поведінки. Що частіше людина тренується на таких симуляторах, то швидше вона зорієнтується,
як під час небезпеки діяти в реальності та здолати паніку, оскільки точно знає, що треба робити і впевнена в успіху.
Розуміння дефініцій, основних видів і психологічних механізмів виникнення ненавмисних помилок людини у виробництві є ключем до конструювання ефективної системи навчання, як їм запобігати. Зокрема, автор розробив практичний виробничий тренінг «Людський чинник у подіях».
Ольга ГРІНЬОВА, доктор психологічних наук, доцент, фахівець з психології людини в умовах праці
газета “АгроМаркет”, вересень 2019 року
Усі авторські права на інформацію розміщену у газеті “АгроМаркет” та інтернет-сторінці газети за адресою https://agrotimes.ua/ належать виключно видавничому дому «АГП Медіа» та авторам публікацій, згідно Закону України “Про авторське право та суміжні права”.
Використання інформації дозволяється тільки після отримання письмової згоди від видавничого дому «АГП Медіа».
AgroTimes
